Azienda ULSS 8 Berica - Regione del Veneto

Sei in: Domanda di inserimento in graduatoria per Medico di Continuità Assistenziale

Graduatorie

Domanda di inserimento in graduatoria per Medico di Continuità Assistenziale

Dati anagrafici

I campi contrassegnati da un asterisco sono obbligatori.

Informazioni per le comunicazioni

Indicare dove si desidera ricevere le comunicazioni riguardanti questa domanda.

I campi contrassegnati da un asterisco sono obbligatori.

Laurea in medicina e chirurgia

Per presentare la domanda è richiesta la laurea in medicina e chirurgia.

I campi contrassegnati da un asterisco sono obbligatori.

Abilitazione in Medicina e Chirurgia

I campi contrassegnati da un asterisco sono obbligatori.

Iscrizione all'ordine dei medici

Per presentare la domanda è obbligatorio essere iscritti all'Ordine dei Medici.

I campi contrassegnati da un asterisco sono obbligatori.

Documento d'identità

Indicare la tipologia (es. carta d'identità, patente) e numero del documento, oltre alla data e all'ente di rilascio.

N.B. sarà necessario allegare, al PDF che si riceverà, la copia del documento d'identità.

I campi contrassegnati da un asterisco sono obbligatori.

Graduatoria regionale

Se inserito/a nella graduatoria Regionale del Veneto 2024 della Medicina Generale, indicare il proprio punteggio.

Altrimenti procedere lasciando vuoto il campo.

Disponibilità per Turni Diurni feriali

Indicare se disponibile a svolgere anche turni di 14 ore settimanali di attività diurna feriale per un totale di 38 ore settimanali.

Disponibilità ai turni
Disponibilità per attività presso i Centri di Servizio (CdS)

Indicare se disponibile a svolgere attività di Continuità Assistenziale diurna presso i Centri di Servizio dell’AULSS n. 8 per 24 ore settimanali.

Disponibilità per CdS
Disponibilità per svolgimento attività presso Presidi Territoriali di Assistenza Primaria (PTAP

Indicare se disponibile a svolgere attività di Continuità Assistenziale diurna presso i Presidi Territoriali di Assistenza Primaria (attivati in caso di carenza assistenziale MAP) dell’AULSS n. 8 per 24 ore settimanali diurne.

Disponibilità per PTAP
Attestato di formazione specifico in medicina generale

Se già in possesso dell’attestato di formazione specifico in medicina generale, o titolo equipollente ex D.Lgs. n. 368/99 (abilitati entro il 31.12.1994), indicare la data di conseguimento dell'attestato.

Altrimenti, procedere lasciando vuoto il campo.

Corso di formazione in medicina generale

Se iscritto/a al corso di formazione specifico in medicina generale e non ancora in possesso dell'attestato, indicare la Regione sede del corso e l’annualità di frequenza (ad es. 2023-2024). Indicare anche se in possesso di borsa di studio (ex art. 12 del D.L. n. 35/2019 come convertito in L. n. 60/2019).

Se non iscritto/a al corso oppure se già in possesso dell'attestato, procedere lasciando vuoti questi campi.

Per l'anno di corso indicare solo il numero, ad esempio "primo anno" = 1, "2° anno" = 2, ecc.

Scuola di specialità

Se iscritto/a alla scuola di specialità, indicare quale specialità e la data di inizio del corso.

Altrimenti procedere lasciando vuoti i campi.

Situazione penale e disciplinare
Dichiara di aver riportato condanne penali contro la pubblica amministrazione (codice penale libro II, titolo II)

Dichiara di aver riportato altre condanne penali

Dichiara di essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa

Dichiara di aver riportato condanne per i reati di cui agli articoli del codice penale 600 bis – Prostituzione minorile; 600 ter – Pornografia minorile; 600 quater – Detenzione di materiale pornografico; 600 quinquies – Iniziative turistiche volte allo sfruttamento della prostituzione minorile; 609 undecies – Adescamento di minorenni

Dichiara di essere destinatario di sanzioni interdittive all’esercizio di attività che comportino contatti diretti e regolari con minori

Dichiara di essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali

Dichiara di essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti disciplinari

Marca da bollo

Indicare l'identificativo della marca da bollo di € 16,00, oltre alla data e ora di emissione.

Il pagamento della marca da bollo è obbligatorio.

Si dichiara inoltre:

  • di accettare tutte le indicazioni contenute nel bando e di dare espresso assenso al trattamento dei dati personali, compresi quelli sensibili, finalizzato alla gestione della procedura concorsuale e degli adempimenti conseguenti;
  • di far cessare, entro la data di decorrenza dell’incarico, eventuali situazioni di incompatibilità previste dalla vigente normativa (art. 17 ACN);
Trattamento dati

Informativa al trattamento dei dati personali