Richiedente Nome * Cognome * Sesso * Selezionare Maschio Femmina Stato civile * Selezionare Celibe/Nubile Coniugato/a Vedovo/a Divorziato/a Non classificabile/ignoto/n.c Unito civilmente Stato libero a seguito di decesso della parte unita civilmente Stato libero a seguito di scioglimento dell’unione Coniuge legalmente separato Codice fiscale * Cittadinanza * Email * Tel./Cell. * Nato/a a Comune di nascita * Provincia di nascita * Selezionare Estero Agrigento Alessandria Ancona Aosta Arezzo Ascoli Piceno Asti Avellino Bari Barletta-Andria-Trani Belluno Benevento Bergamo Biella Bologna Bolzano-Bozen Brescia Brindisi Cagliari Caltanissetta Campobasso Carbonia-Iglesias Caserta Catania Catanzaro Chieti Como Cosenza Cremona Crotone Cuneo Enna Fermo Ferrara Firenze Fiume Foggia Forli Forli-Cesena Frosinone Genova Gorizia Grosseto Imperia Isernia L'Aquila La Spezia Latina Lecce Lecco Livorno Lodi Lucca Macerata Mantova Massa-Carrara Matera Medio Campidano Messina Milano Modena Monza e della Brianza Napoli Novara Nuoro Ogliastra Olbia-Tempio Oristano Padova Palermo Parma Pavia Perugia Pesaro e Urbino Pescara Piacenza Pisa Pistoia Pola Pordenone Potenza Prato Ragusa Ravenna Reggio di Calabria Reggio nell'Emilia Rieti Rimini Roma Rovigo Salerno Sassari Savona Siena Siracusa Sondrio Sud Sardegna Taranto Teramo Terni Torino Trapani Trento Treviso Trieste Udine Varese Venezia Verbano-Cusio-Ossola Vercelli Verona Vibo Valentia Vicenza Viterbo Zara Data di nascita * Dati di domicilio Comune di domicilio * Selezionare Agugliaro Albettone Alonte Altavilla Vicentina Altissimo Arcugnano Arzignano Asigliano Veneto Barbarano Mossano Bolzano Vicentino Brendola Bressanvido Brogliano Caldogno Camisano Vicentino Campiglia dei Berici Castegnero Castelgomberto Chiampo Cornedo Vicentino Costabissara Creazzo Crespadoro Dueville Gambellara Gambugliano Grisignano di Zocco Grumolo delle Abbadesse Isola Vicentina Longare Lonigo Montebello Vicentino Montecchio Maggiore Montegalda Montegaldella Monteviale Monticello Conte Otto Montorso Vicentino Nanto Nogarole Vicentino Noventa Vicentina Orgiano Pojana Maggiore Pozzoleone Quinto Vicentino Recoaro Terme San Pietro Mussolino Sandrigo Sarego Sossano Sovizzo Torri di Quartesolo Trissino Val Liona Valdagno Vicenza Villaga Zermeghedo Zovencedo CAP del domicilio * Indirizzo di domicilio * Dati di residenza Copia dati dal domicilio Comune di residenza * Provincia di residenza * Selezionare Estero Agrigento Alessandria Ancona Aosta Arezzo Ascoli Piceno Asti Avellino Bari Barletta-Andria-Trani Belluno Benevento Bergamo Biella Bologna Bolzano-Bozen Brescia Brindisi Cagliari Caltanissetta Campobasso Caserta Catania Catanzaro Chieti Como Cosenza Cremona Crotone Cuneo Enna Fermo Ferrara Firenze Foggia Forli-Cesena Frosinone Genova Gorizia Grosseto Imperia Isernia L'Aquila La Spezia Latina Lecce Lecco Livorno Lodi Lucca Macerata Mantova Massa-Carrara Matera Messina Milano Modena Monza e della Brianza Napoli Novara Nuoro Oristano Padova Palermo Parma Pavia Perugia Pesaro e Urbino Pescara Piacenza Pisa Pistoia Pordenone Potenza Prato Ragusa Ravenna Reggio di Calabria Reggio nell'Emilia Rieti Rimini Roma Rovigo Salerno Sassari Savona Siena Siracusa Sondrio Sud Sardegna Taranto Teramo Terni Torino Trapani Trento Treviso Trieste Udine Varese Venezia Verbano-Cusio-Ossola Vercelli Verona Vibo Valentia Vicenza Viterbo CAP di residenza * Indirizzo di residenza * Dichiarazione Dichiaro di effettuare la richiesta in qualità di * Diretto interessatoTutore o amministratore di sostegnoGenitore o familiare (*) in caso di temporaneo impedimento dell’assistito per ragioni di salute ex art. 82 D.Lgs. 196/2003 - si DICHIARA di esercitare la responsabilità genitoriale, se il figlio è minorenne Dati dell'interessato Da compilare solo se si effettua la richiesta in qualità di tutore, amministratore di sostegno, genitore o familiare dell'interessato. Inserire i dati della persona che necessita delle prestazioni. Nome Cognome Codice fiscale Cittadinanza Comune di nascita Provincia di nascita Selezionare Agrigento Alessandria Ancona Aosta Arezzo Ascoli Piceno Asti Avellino Bari Barletta-Andria-Trani Belluno Benevento Bergamo Biella Bologna Bolzano-Bozen Brescia Brindisi Cagliari Caltanissetta Campobasso Caserta Catania Catanzaro Chieti Como Cosenza Cremona Crotone Cuneo Enna Fermo Ferrara Firenze Foggia Forli-Cesena Frosinone Genova Gorizia Grosseto Imperia Isernia L'Aquila La Spezia Latina Lecce Lecco Livorno Lodi Lucca Macerata Mantova Massa-Carrara Matera Messina Milano Modena Monza e della Brianza Napoli Novara Nuoro Oristano Padova Palermo Parma Pavia Perugia Pesaro e Urbino Pescara Piacenza Pisa Pistoia Pordenone Potenza Prato Ragusa Ravenna Reggio di Calabria Reggio nell'Emilia Rieti Rimini Roma Rovigo Salerno Sassari Savona Siena Siracusa Sondrio Sud Sardegna Taranto Teramo Terni Torino Trapani Trento Treviso Trieste Udine Varese Venezia Verbano-Cusio-Ossola Vercelli Verona Vibo Valentia Vicenza Viterbo Data di nascita Indirizzo di residenza Comune di residenza CAP di residenza Provincia di residenza Selezionare Agrigento Alessandria Ancona Aosta Arezzo Ascoli Piceno Asti Avellino Bari Barletta-Andria-Trani Belluno Benevento Bergamo Biella Bologna Bolzano-Bozen Brescia Brindisi Cagliari Caltanissetta Campobasso Caserta Catania Catanzaro Chieti Como Cosenza Cremona Crotone Cuneo Enna Fermo Ferrara Firenze Foggia Forli-Cesena Frosinone Genova Gorizia Grosseto Imperia Isernia L'Aquila La Spezia Latina Lecce Lecco Livorno Lodi Lucca Macerata Mantova Massa-Carrara Matera Messina Milano Modena Monza e della Brianza Napoli Novara Nuoro Oristano Padova Palermo Parma Pavia Perugia Pesaro e Urbino Pescara Piacenza Pisa Pistoia Pordenone Potenza Prato Ragusa Ravenna Reggio di Calabria Reggio nell'Emilia Rieti Rimini Roma Rovigo Salerno Sassari Savona Siena Siracusa Sondrio Sud Sardegna Taranto Teramo Terni Torino Trapani Trento Treviso Trieste Udine Varese Venezia Verbano-Cusio-Ossola Vercelli Verona Vibo Valentia Vicenza Viterbo Indirizzo di domicilio Comune di domicilio Selezionare Agugliaro Albettone Alonte Altavilla Vicentina Altissimo Arcugnano Arzignano Asigliano Veneto Barbarano Mossano Bolzano Vicentino Brendola Bressanvido Brogliano Caldogno Camisano Vicentino Campiglia dei Berici Castegnero Castelgomberto Chiampo Cornedo Vicentino Costabissara Creazzo Crespadoro Dueville Gambellara Gambugliano Grisignano di Zocco Grumolo delle Abbadesse Isola Vicentina Longare Lonigo Montebello Vicentino Montecchio Maggiore Montegalda Montegaldella Monteviale Monticello Conte Otto Montorso Vicentino Nanto Nogarole Vicentino Noventa Vicentina Orgiano Pojana Maggiore Pozzoleone Quinto Vicentino Recoaro Terme San Pietro Mussolino Sandrigo Sarego Sossano Sovizzo Torri di Quartesolo Trissino Val Liona Valdagno Vicenza Villaga Zermeghedo Zovencedo CAP del domicilio Tipo di riabilitazione La richiesta è presentata per la riabilitazione: Residenziale Semiresidenziale Ambulatoriale Periodo di applicazione La richiesta è presentata per il seguente periodo: Dal * Al * Dati della struttura ospitante Denominazione struttura * Indirizzo * Comune * Provincia * Selezionare Agrigento Alessandria Ancona Aosta Arezzo Ascoli Piceno Asti Avellino Bari Barletta-Andria-Trani Belluno Benevento Bergamo Biella Bologna Bolzano-Bozen Brescia Brindisi Cagliari Caltanissetta Campobasso Caserta Catania Catanzaro Chieti Como Cosenza Cremona Crotone Cuneo Enna Fermo Ferrara Firenze Foggia Forli-Cesena Frosinone Genova Gorizia Grosseto Imperia Isernia L'Aquila La Spezia Latina Lecce Lecco Livorno Lodi Lucca Macerata Mantova Massa-Carrara Matera Messina Milano Modena Monza e della Brianza Napoli Novara Nuoro Oristano Padova Palermo Parma Pavia Perugia Pesaro e Urbino Pescara Piacenza Pisa Pistoia Pordenone Potenza Prato Ragusa Ravenna Reggio di Calabria Reggio nell'Emilia Rieti Rimini Roma Rovigo Salerno Sassari Savona Siena Siracusa Sondrio Sud Sardegna Taranto Teramo Terni Torino Trapani Trento Treviso Trieste Udine Varese Venezia Verbano-Cusio-Ossola Vercelli Verona Vibo Valentia Vicenza Viterbo Privacy Informativa al trattamento dei dati personali Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018
